Terminvorschau Nr. 28/18
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 19. Juni 2018 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über fünf Revisionen und mehrere Beschwerden in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.
1) 10.00 Uhr - B 1 KR 26/17 R - Klinikum Wahrendorff GmbH ./.
AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten C. S. vom 16.8. bis zum 6.10.2011 teilstationär in ihrer Tagesklinik. Sie berechnete hierfür insgesamt 5596,24 Euro. Eine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung lag nicht vor. Die Beklagte lehnte die Zahlung des geforderten Betrags ab. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte zur Zahlung von 5596,24 nebst Zinsen verurteilt: Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung entstehe unabhängig von einer Kostenzusage der KK unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich sei. Eine vertragsärztliche Verordnung sei keine formale Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 3 Abs 2 S 1 des Landesvertrags nach § 112 SGB V, § 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1 und Abs 2, § 39 Abs 2, § 70 Abs 1, § 73 Abs 2 S 1 Nr 7 SGB V und § 3 Krankenhauseinweisungs-Richtlinie.
2) 10.40 Uhr - B 1 KR 32/17 R - Krankenhaus Neuwerk "Maria von den Aposteln" gGmbH ./.
VIACTIV BKK
Die Bezirksregierung Düsseldorf nahm das von der klagenden Krankenhausträgerin betriebene Plankrankenhaus ab dem 1.10.2007 ua mit 43 Betten im Gebiet Chirurgie in den Krankenhausplan NRW auf. Die Klägerin versorgte die bei der beklagten KK Versicherte vom 2. bis 11.9.2009 wegen Gonarthrose mit einer Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP). Die Beklagte beglich die Rechnung nicht. Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen: Die Klägerin habe keinen Versorgungsauftrag für das Fachgebiet Orthopädie gehabt. Das LSG hat die Beklagte zur Zahlung von 7412,97 Euro nebst Zinsen verurteilt: Der Versorgungsauftrag der Klägerin erfasse die Implantation von Knie-TEP bei Gonarthrosen. Die der Planung zugrunde liegenden Gebiete orientierten sich an den Weiterbildungsordnungen für Ärzte der Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe in der zur Zeit der Behandlung geltenden Fassung. Diese umfasse in dem Gebiet der Chirurgie auch Orthopädie und Unfallchirurgie.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 109 Abs 4 S 2 und § 39 Abs 1 S 3 SGB V sowie § 8 Abs 1 S 3 KHEntgG.
3) 11.20 Uhr - B 1 KR 30/17 R - Diakonie Klinikum Neunkirchen gGmbH ./. DAK-Gesundheit
Die Klägerin ist Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses. Sie behandelte den bei der beklagten KK Versicherten Q im 3. Quartal 2012 an fünf Tagen teilstationär. Die Vergütung erfolgte nach tagesbezogenen teilstationären Entgelten (418,74 Euro). Die Klägerin kodierte für jeden Behandlungstag den Operationen- und Prozedurenschlüssel 2012 (OPS) 8-542.11 (nicht komplexe Chemotherapie, ein Tag, ein Medikament) und zusätzlich OPS 6-001c3 (Pemetrexed, parenteral: 900 mg bis unter 1000 mg) und berechnete einschließlich des jeweiligen Zusatzentgelts (ZE) 53.04 (3044,73 Euro) und Zuschlägen insgesamt 17 432,76 Euro. Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 15 257,95 Euro: Die Zusatzentgelte für die Gabe von Pemetrexed seien bei teilstationären Leistungen nur einmal pro Quartal abzurechnen, die Medikamentenmengen hierfür zu addieren. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 2174,81 Euro nebst Zinsen verpflichtet. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Medikamentendosen für die fünf Behandlungsabschnitte seien nicht zusammenzurechnen. Dies folge aus den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für 2012. Bei auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterschiedenen Prozeduren sei die Summe der Mengen- bzw Zeitangaben einmal pro Aufenthalt zu kodieren. Der Versicherte habe in diesem Sinne fünf Aufenthalte gehabt.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 39 Abs 1, § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, Anlage 1 Fallpauschalenvereinbarung 2012 iVm der Kodierregel P005k der DKR 2012.
zu 4) und 5)
Die klagende Krankenhausträgerin unterhält in Daun/Eifel eine auf die Behandlung des akuten Schlaganfalls spezialisierte Einheit. Dort behandelte Schlaganfallpatienten werden zur Durchführung neurochirurgischer Notfalleingriffe sowie gefäßchirurgischer und interventionell-neuroradiologischer Behandlungsmaßnahmen mit dem Rettungshubschrauber in ein kooperierendes Trierer Krankenhaus verlegt. Die Klägerin kodierte bei Versicherten der beiden beklagten KKn, bei denen im Jahr 2014 eine vollstationäre Behandlung in der spezialisierten Einheit erfolgte, jeweils OPS 8-98b (Operationen- und Prozedurenschlüssel 2014; Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) und berechnete dementsprechend die Fallpauschalen B69C, B70C und B70D. Die Beklagten meinten, die Klägerin habe zu Unrecht OPS 8-98b kodiert. Sie erfülle nicht das Strukturmerkmal der grundsätzlich höchstens "halbstündige(n) Transportentfernung" zum Kooperationspartner und habe nur Anspruch auf geringer vergütete Fallpauschalen.
4) 12.00 Uhr - B 1 KR 38/17 R - Krankenhaus Maria Hilf GmbH ./. DAK-Gesundheit
Die Beklagte zahlte in sieben Behandlungsfällen 27 572,31 Euro, kürzte aber später in Höhe von 8480,40 Euro unstreitige Rechnungsbeträge für die Vergütung der Behandlung anderer Versicherter. In weiteren sechs Fällen vergütete die Beklagte von vornherein nur einen um 8277,59 Euro gekürzten Rechnungsbetrag von 25 992,42 Euro. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 16 757,99 Euro abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin erfülle selbst mit dem schnellsten Transportmittel (Rettungshubschrauber) die geforderte höchstens "halbstündige Transportentfernung" zum Kooperationspartner grundsätzlich nicht. Maßgeblich dafür seien Beginn und Ende des Rettungstransports. Er umfasse den Zeitraum ab der Feststellung der Notwendigkeit, den Patienten zum Kooperationspartner zu verlegen, bis zum dort möglichen Behandlungsbeginn. Der Rettungshubschrauber benötige bei Dunkelheit schon mehr als eine halbe Stunde, um nur die spezialisierte Einheit der Klägerin zu erreichen.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 2, S 3 SGB V, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 S 1 iVm § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG iVm Anlage 1 zur Fallpauschalenvereinbarung 2014 (FPV) und iVm § 301 Abs 1 S 1 Nr 6, Abs 2 S 2 SGB V iVm OPS 8-98b.
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 194/16
5) 12.30 Uhr - B 1 KR 39/17 R - Krankenhaus Maria Hilf GmbH ./. BARMER
Die Beklagte zahlte in sechs Behandlungsfällen 20 501 Euro, kürzte aber später in Höhe von 6014,53 Euro unstreitige Rechnungsbeträge für die Vergütung der Behandlung anderer Versicherter. In weiteren elf Fällen vergütete die Beklagte von vornherein nur einen um 15 764,45 Euro gekürzten Rechnungsbetrag von 49 504,06 Euro. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 21 778,98 Euro abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen, da sie selbst mit dem schnellsten Transportmittel die geforderte höchstens "halbstündige Transportentfernung" zum Kooperationspartner grundsätzlich nicht erfülle.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision auch hier die Verletzung von § 109 Abs 4 S 2, S 3 SGB V, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 S 1 iVm § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG iVm Anlage 1 zur FPV und iVm § 301 Abs 1 S 1 Nr 6, Abs 2 S 2 SGB V iVm OPS 8-98b.
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 90/16