Mamma-MRT: Wann welches Protokoll?
Brust-MRT-Protokolle sollten auf individuelle Indikationen zugeschnitten sein. Dabei gilt: Je kürzer das Protokoll, desto besser – fast immer.
kf/biho/ktg
Ritse Mann, Radboud University Medical Centre, Nijmegen, Niederlande
ECR Digital 2020
Die Mamma-MRT detektiert kleine Tumore sehr gut. Dies ist darauf zurückzuführen, dass jeder Tumor über 2 mm Größe Gefäßneubildungen aufweist. „Die neuen Gefäße sind durchlässig, so dass das gadoliniumhaltige Kontrastmittel lokal extravasiert. Das reduziert die T1-Relaxivität, und das Signal wird stärker", erklärte Ritse Mann, Radboud University Medical Centre, Nijmegen, Niederlande. Daher eignet sich das hochsensitive Verfahren für unterschiedliche Einsatzbereiche: Screening, Klassifizierung, Staging und Kontrolluntersuchungen.
Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko und mehr und mehr Frauen mit geringerem Risiko profitieren von der MRT als Screening-Instrument. „Wir haben es mit gesunden Frauen zu tun, nicht mit Patientinnen“, betonte Mann. Außerdem ist der Durchsatz beim Screening hoch. Daher sollten MRT-Protokolle so einfach und kurz wie möglich sein.
Die Tumordetektion beruht auf der Anreicherung gadoliniumhaltigen Kontrastmittels im Tumor: Entscheidend sind daher nur die T1-Präkontrast- und Postkontrastaufnahmen. Das 2014 erstmals vorgestellte, verkürzte MRT-Protokoll (Kuhl 2014) besteht aus diesen beiden Sequenzen. Für die schnelle Auswertung eignet sich die Subtraktion aus dynamischen Sequenzen und nativer Sequenz: Maximum Intensity Projection (MIP) Bilder und FAST-Bilder. „Das funktioniert“, unterstrich Mann. 90% der Krebserkrankungen sind in MIP-Bildern zu finden. FAST-Bilder müssen ausgewertet werden, um die weiteren 10% unentdeckter Tumore zu detektieren.
Die Kuhl-Studie aus dem Jahr 2014 war mit 606 Screenings eher klein. Inzwischen gebe es „jede Menge weiterer Studien“ zu diesem Thema, sagte Mann. Allerdings unterscheiden sich die Protokolle dieser Studien stark: „Der Begriff abbreviated MRT, AB-MRT, ist zu einem Akronym für verkürzte MRT-Protokolle geworden. Dabei war die ursprüngliche Idee dahinter, nur die erste Anflutungsphase auszuwerten."
Reguläre MIPs können für die Darstellung des Biopsieortes zu ungenau sein, erläuterte Mann. Die ultraschnelle MRT ist genauer: Sie bildet den dynamischen Kontrastmittelfluss ab. „Achten Sie auf schnell anreichernde Läsionen", sagte Mann. Ihre Berücksichtigung erhöht die Spezifität des AB-MRT.
Tumor-Klassifizierung
„Eine Brust-MRT speziell zur Klassifizierung würde ich nicht empfehlen", sagte Mann. Das Ergebnis sei oft nicht schlüssig, so dass eine Biopsie zusätzlich erforderlich sei. Trotzdem spielt die MRT auch bei der Klassifizierung eine Rolle.
Da die späte Kontrast-Phase keine zusätzlichen Informationen liefert, verkürzt sich das Protokoll:
diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI)
Kontrastmittelgabe
T1 nach Kontrastmittelgabe.
Zur Auswertung empfahl Mann die Klassifizierung nach dem Kaiser-Score: Das System ermittelt automatisch den BI-RADS-Score und gibt Empfehlungen zum weiteren Vorgehen.
Ödeme sind weitere wichtige Befunde auf T2-Bildern: Sie erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Krebserkrankung um ein Vielfaches.
Für die DWI existiert kein Schwellenwert, der eindeutig zwischen gutartigen und bösartigen Läsionen unterscheidet – die ADC-Werte in der Literatur variieren. Im Allgemeinen sprechen sehr niedrige und niedrige Diffusionskoeffizienten für Malignität, während Regionen mit hohen und sehr hohen Werten wahrscheinlich nicht bösartig sind.
Sowohl DWI als auch T2 erhöhen die Spezifität. „Wenn Sie Ihr Klassifizierungsprotokoll modifizieren möchten, beginnen Sie mit DWI und kümmern sich dann um T2", empfahl Mann.
Screening- und Klassifizierungsprotokolle verschmelzen immer weiter und ergeben dadurch innovative AB-MRT-Protokolle mit Kontrastkinetik. In den Niederlanden unterziehen sich derzeit alle Teilnehmerinnen der DENSE-Screeningstudie (Emaus 2015) einer solchen Hybriduntersuchung: Sie besteht aus dem Präkontrast T1, dem ultraschnellen (UF) Postkontrast T1 und der DWI. Die Läsionsauffälligkeit in UF-Bildern ist oft innerhalb der ersten 30 Sekunden nach Kontrastmittelinjektion am höchsten – die Parenchym-Anreicherung ist dann minimal.
Für die Bestimmung von Tumorgröße und genauer Lage wird meist die MRT genutzt. RadiologInnen integrieren die MRT-Daten mit histopathologischen Ergebnissen und dem molekularen Tumorprofil. „Die Übermittlung dieser Informationen an den Chirurgen ist der wichtigste Aspekt“, unterstrich Mann.
Wichtig zu wissen sei hier, dass histopathologische Ergebnisse zwischen BefunderInnen stark variieren – ein Abgleich aller Daten ist daher notwendig.
Kontrolluntersuchungen
Ähnlich wie bei der Klassifizierung spielt die hohe Sensitivität der MRT bei Follow-Up Untersuchungen eine wichtige Rolle. Mann betonte, dass eine Chemotherapie die Gefäßdarstellung beeinträchtigen könnte: die Kontrastanreicherung geschieht dann verspätet. Hier empfahl Mann, das gesamte Protokoll zu fahren.
In der Online-Diskussion kam die Frage nach Implantaten und MRT-Bildgebung auf. Die MRT wird derzeit nicht als routinemäßige Nachsorge empfohlen. Plastische ChirurgInnen seien damit nicht glücklich und schrieben derzeit an einer Leitlinie, so Mann.
Obwohl die MRT die "mit Abstand beste Technik" sei, kritisierte Mann die knappe Verfügbarkeit für gesunde Frauen. Seine Kollegin Francesca Pediconi, Rom, Italien, empfahl bei Frauen mit Implantaten zunächst eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen und erst bei verdächtigen Befunden die MRT zuzufügen.
Emaus MJ et al.
MR Imaging as an Additional Screening Modality for the Detection of Breast Cancer in Women Aged 50-75 Years with Extremely Dense Breasts: The DENSE Trial Study Design.
Radiology 2015;277(2):527-37.
Kaiser-Score Algorithm
Kuhl CK et al.
Abbreviated breast magnetic resonance imaging (MRI): first postcontrast subtracted images and maximum-intensity projection-a novel approach to breast cancer screening with MRI.
J Clin Oncol 2014;32(22):2304-10. MRT-Screening nach Brustkrebs-Erkrankung
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