About GMDS 2006 Was bringt die Einf�hrung klinischer Pfade? Ergebnisse einer Evaluationsstudie
Gr�ber S
Stefan Gr�ber - Universit�t des Saarlandes, Homburg D�sseldorf, K�ln: German Medical Science; 2006. Doc06gmds130
© 2006 Gr�ber.
Einleitung und Fragestellung
Ein klinischer Pfad beschreibt den optimalen Weg eines bestimmten Patiententyps (im wesentlichen definiert durch Diagnose und Therapie) mit seinen entscheidenden diagnostischen und therapeutischen Leistungen und seiner zeitlichen Abfolge im Krankenhaus. Er wird in interdisziplin�rer und interprofessioneller Kooperation definiert und durch organisatorische und informationstechnische Ma�nahmen umgesetzt. Mit der Einf�hrung klinischer Pfade soll die Qualit�t der Versorgung bei Reduzierung der Kosten verbessert werden. In Abh�ngigkeit der Erkrankung und der Rahmenbedingungen wird dieses Ziel aber nicht immer erreicht (z.B. [Ref.�1], [Ref.�2]). Teilweise werden Effekte beschrieben ohne dass eine systematische Untersuchung stattgefunden hat (z.B. [Ref.�3]). Mit der hier vorgestellten Studie sollte daher evaluiert werden, welche Auswirkungen die Umstellung vom konventionellen Vorgehen zur Anwendung klinischer Pfade in der Chirurgie auf den Behandlungsverlauf und die Patientenzufriedenheit hat.
In der Klinik f�r Allgemeinchirurgie des Universit�tsklinikums des Saarlandes wurde in der Zeit vom 01.06.2005 bis 28.02.2006 eine Beobachtungsstudie mit Vorher-Nachher-Design durchgef�hrt, d.h. der Behandlungsverlauf bei Patienten ohne Verwendung klinischer Pfade (Phase 1) wurde mit dem Behandlungsverlauf bei Patienten nach der Einf�hrung klinischer Pfade (Phase 2) verglichen. Eingeschlossen wurden elektive Patienten mit ausgew�hlten Diagnosen (siehe Tab. 1 [Tab.�1]) und entsprechender operativer Therapie, die einer Erhebung der Daten zugestimmt hatten. Es wurden diejenigen Diagnosen ausgew�hlt, f�r die im Jahre 2004 die Anzahl der Patienten am h�chsten war. Au�erdem wurde darauf geachtet, dass die zugeh�rigen Pfade unterschiedlich komplex waren.
Die wichtigsten Zielgr��en waren die Aufenthaltsdauer, die Anzahl von Konsilen und Funktionsuntersuchungen (als Surrogatmerkmale f�r Aufwand und Kosten) sowie Merkmale zur Einsch�tzung der Patientenzufriedenheit (z.B. Bewertung von Wartezeiten). Die Daten wurden aus der elektronischen Patientenakte (IS-H/i.s.h.med), der konventionellen Patientenakte und mit Hilfe des Fragebogens zur Patientenzufriedenheit erhoben und anonymisiert in einer Studiendatenbank gespeichert.
Die mittlere Aufenthaltsdauer in Phase 1 betrug 12,7 Tage, in Phase 2 8 Tage. Die Patienten verbrachten im Mittel 2,5 Tage vor der OP in der Klinik in Phase 1 gegen�ber 1,4 Tage in Phase 2. Die entsprechenden mittleren Dauern nach OP betrugen 9,8 bzw. 3,9 Tage. Die mittlere Anzahl von Laboruntersuchungen war in Phase 2 durchweg geringer als in Phase 1: sie nahm beim Blutbild von 7,8 auf 3,2, bei Gerinnungsparametern von 5,1 auf 2,1, bei Notwerten von 6,8 auf 2,8 und bei sonstigen Laboruntersuchungen von 4,2 auf 1,9 ab. Die Anzahl mehrfacher konsiliarischer Untersuchungen (Kardiologie, H�mostaseologie u.a.) ging von 3,2% in Phase 1 auf 0% in Phase 2 zur�ck. Ebenfalls reduzierte sich die Anzahl mehrfacher bilderzeugender Untersuchungen (R�ntgen, CT, MRT) von �ber 6% auf 1,2%. Die mittlere Zeit von der Entlassung des Patienten bis zur Freigabe des Arztbriefes in der elektronischen Patientenakte betrug 11,4 Tage in Phase 1 und 7,3 Tage in Phase 2.
In der Patientenbefragung konnten Wartezeiten auf einer dreistufigen Skala (1=kurz, 2=angemessen, 3=zu lang) bewertet werden. W�hrend die Wartezeit bis zur Aufkl�rung durch den Chirurgen in beiden Phasen gleich empfunden wurde, reduzierte sich die mittlere Einstufung der Wartezeiten auf die R�ntgenuntersuchung und bis zur Aufkl�rung durch den Narkosearzt von 1,9 auf 1,6, bis zur Bereitstellung eines Zimmers von 1,7 auf 1,5 und auf den Transport zu anderen Untersuchungen von 1,9 auf 1,7. Die Frage "Hatten Sie zeitweise das Gef�hl wie am Flie�band abgefertigt zu werden?" beantworteten in beiden Phasen �ber 92% mit "nein". Eine Weiterempfehlung der Klinik f�r Allgemeinchirurgie auf Grund der Erfahrungen mit dem Behandlungsablauf haben 64% der Patienten in Phase 2 im Vergleich zu 50% in Phase 1 ausgesprochen.
Eine Verk�rzung der Aufenthaltsdauer durch die Einf�hrung klinischer Pfade wird mehrfach berichtet (z.B. [Ref.�4], [Ref.�5]). Dieser Effekt konnte auch in dieser Studie best�tigt werden. Das betrifft sowohl die Zeit vor OP als auch nach OP. Aus der Abnahme der Anzahl von Laboruntersuchungen, Konsilen und bilderzeugenden Untersuchungen l�sst sich schlie�en, dass das bessere Zusammenspiel der an der Versorgung beteiligten Personen und Einrichtungen auf einem klinischen Pfad zu einer Reduzierung des Aufwands und der Kosten f�hrt. Dieser Effekt dr�ckt sich auch in der schnelleren Verf�gbar der Arztbriefe aus. F�r die Patientenzufriedenheit ist es wichtig, dass anfallende Wartezeiten als angemessen empfunden werden. Hier konnte gezeigt werden, dass die Einf�hrung von klinischen Pfaden zu einer besseren Bewertung der Wartezeiten durch die Patienten und zu einem h�heren Grad der Weiterempfehlung der chirurgischen Klinik f�hrt. Gleichzeitig �nderte sich das subjektive Empfinden der Patienten in Bezug auf den Versorgungsablauf nicht.
Man k�nnte einwenden, dass die Gruppen nicht ausreichend vergleichbar sind, weil in Phase 1 Patienten mit Komplikationen enthalten sind, f�r die in Phase 2 ein klinischer Pfad nicht anwendbar gewesen w�re. Das spielt aber unserer Meinung nach f�r die Schlussfolgerungen keine Rolle, denn wenn die Anwendung eines klinischen Pfades m�glich ist und konsequent zu Ende gef�hrt wird, wird ein besserer Ablauf der Versorgung und eine h�here Zufriedenheit der Patienten erreicht. Studien mit gleichem Design zeigen entsprechende Ergebnisse [Ref.�6].
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