Risiken identifizieren
Aktionswoche 2015 Quick-Alert Nr. 11 – „Kaugummi im Atemweg“ (add‐on zum Quick‐Alert Nr. 7)
Der Genuss von Kaugummi ist weit verbreitet. Er wird sowohl zur Erfrischung der Atemluft, der Zahnreinigung, zum Stressabbau, als Nikotinersatz als auch zur Vermeidung einer postoperativen Darmträgheit propagiert. In Folge dessen hat sich auch die Anästhesieliteratur mit der Konsequenz des Kaugummikauens für die Anästhesie befasst.
Paper of the Month Nr. 73 – (Beinahe-) Zwischenfälle in der pädiatrischen Chirurgie: Unterberichtet und unterschätzt?
Freiwillige Meldesysteme für Zwischenfälle wie das CIRS sind typischerweise von einem starken underreporting gekennzeichnet. Viele Zwischenfälle werden gar nicht in solche Systeme gemeldet. Hamilton et al. untersuchten dies in einem Kinderspital in den USA.
Paper of the Month 73 Hamilton D
Paper of the Month Nr. 72 – Analyse von schweren Zwischenfällen:Nachhaltige und wirksame Massnahmen
Aus der Aufarbeitung und Analyse von schweren Zwischenfällen können wichtige Lehren für die Verbesserung der Patientensicherheit gezogen werden. Im Rahmen einer solchen Analyse können Ursachen identifiziert und wirksame und nachhaltige Präventionsmassnahmen abgeleitet werden. Hibbert und Kollegen untersuchten, welche Art von Massnahmen in RCAs abgeleitet wird.
Paper of the Month #72
Paper of the Month #28 – Unerwünschte Ereignisse im Spital – jeder Tag ein (neues) Risiko?
Aus vielen Ländern liegen inzwischen "adverse event"-Studien vor, welche die Inzidenz unerwünschter Ereignisse bezogen auf stationäre Aufnahmen im Spital quantifizieren. Allerdings fehlen bislang Untersuchungen, die den Zusammenhang zwischen Aufenthaltsdauer und unerwünschten Ereignissen analysieren und dabei die methodische Komplexität angemessen berücksichtigen. Hauck und Zhao entwickelten ein Modell, das diese Zusammenhänge berückksichtigt.
Paper of the Month #24 – Messen und Verbessern des Sicherheitsklimas in der Intensivmedizin
Das Sicherheitsklima, also die messbare Manifestation der Sicherheitskultur, hat eine wesentliche Bedeutung für die Patientensicherheit und das Risikomanagement. Sexton et al. untersuchten nun den Effekt einer breit angelegten Intervention auf das Sicherheitsklima in einer grossen Kohorte von Intensivpflegestationen (IPS) in Michigan (USA).
Paper of the Month #23 – Disproportionalitäts-Methode zur Analyse von Fehlermeldungen am Beispiel Langzeitpflege
Viele Einrichtungen der Gesundheitsversorgung verfügen heute über interne Fehler-Meldesysteme. Hansen et al. stellen eine einfache Methode vor, die Auskunft darüber geben kann, welche Medikamente und Medikamenten-Ursache-Kombinationen überproportional in gemeldeten Fehlern vertreten sind.
Paper of the Month #12 – Zusammenhang zwischen Erschöpfung und medizinischen Fehlern bei Ärzten
Die Autoren untersuchten in dieser Publikation, ob Schläfrigkeit, Erschöpfung, Depression und Burnout mit dem Berichten eines medizinischen Fehlers – auch unabhängig voneinander – assoziiert sind. Paper of the Month #10 – Medikations-Diskrepanzen beim Übergang vom Spital ins Pflegeheim
Tija et al. untersuchten, wie häufig Diskrepanzen in den Medikamenten-Verordnungen zwischen verschiedenen Dokumentationen beim Wechsel von der akut-stationären zur subakuten Versorgung in einem Pflegeheim auftreten.
Paper of the Month #8 – Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung der Mitarbeiter und nosokomialen Infektionen bei Patienten im Spital
Etwa 5-10% der Patienten ziehen sich während des Spitalaufenthaltes eine Infektion zu. Ein wesentlicher Risikofaktor für solche nosokomialen Infektionen ist die unzureichende Händehygiene der Mitarbeiter. Virtanen et al. untersuchen in ihrer Studie den Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung der Mitarbeiter und der Infektionsrate bei Patienten.
Paper of the Month #8
Paper of the Month #7 – Befragung von Ärzten zu Fähigkeiten in der Berechnung von Medikations-Dosierungen
Medikationsfehler stellen eines der wichtigsten Probleme der Patientensicherheit dar. Simpson et al. untersuchen in ihrer Studie die Fähigkeiten von ärztlichen Mitarbeitern eines Spitals in Australien, korrekte Dosierungen zu berechnen.
Paper of the Month #6 – Unterschiedliche Wahrnehmung des Sicherheitsklimas nach Leitungsverantwortung
Singer et al. untersuchten diesen Zusammenhang zwischen der Beurteilung des Patientensicherheitsklimas durch Mitarbeiter und deren Leitungsverantwortung.