Diefenbacher, Albert : Konsiliarpsychiatrie im Allgemeinkrankenhaus - Geschichte, Aufgaben und Perspektiven eines psychiatrischen Arbeitsbereichs [Titelseite]
[Vorwort]
[Bibliographie]
[Anhang]
[Danksagung]
[Selbständigkeitserklärung]
Kapitel 1. Geschichte der Konsiliarpsychiatrie - Internationale Entwicklungen
Ein Blick auf die Entwicklung der Konsiliarpsychiatrie im internationalen Rahmen trägt zum Verständnis aktueller Trends in diesem Bereich psychiatrischer Tätigkeit bei, der in den letzten Jahren auch in Deutschland deutlicher Gestalt annimmt. Die lange Tradition der Konsiliarpsychiatrie in den USA hat dort seit den 20er Jahren klinische und konzeptuelle Modelle entstehen lassen, die für die später einsetzende Entwicklung konsiliarpsychiatrischer Aktivitäten in europäischen Ländern häufig als Vorbild dienten. Im folgenden Kapitel wird die amerikanische Tradition dargestellt und auf Entwicklungen der Konsiliarpsychiatrie am Allgemeinkrankenhaus in Europa und in Deutschland eingegangen.
1.1 Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie in den USA
1.1.1 Grundlagen der Konsiliarpsychiatrie in den USA
Vor der Heraufkunft der Konsiliarpsychiatrie als solcher steht der Aufbau psychiatrischer Abteilungen an den Allgemeinkrankenhäusern (general hospitals), der von amerikanischen Psychiatern wie Adolf Meyer und Karl Menninger propagiert wurde. Menninger (1924) wies daraufhin, daß erst die Tauglichkeitsuntersuchungen amerikanischer Rekruten im Ersten Weltkrieg den Blick für die Häufigkeit psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung geschärft hätten: hier waren mehr Männer wegen psychischer Störungen ausgemustert worden als wegen Tuberkulose. Die Integration psychiatrischer Abteilungen in die Allgemeinkrankenhäuser sollte den Blick aller Ärzte auf die vermehrte Entdeckung von psychischen Störungen lenken und die offenbar gewordene Unterversorgung abbauen helfen. Auch die bislang in Nervenkliniken (state mental hospitals) behandelten psychisch Kranken bekämen unmittelbaren Zugang zu den diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der somatischen Abteilungen und das Stigma der Hospitalisierung im Irrenasyl sei nicht mehr zu befürchten. Für das Allgemeinkrankenhaus seien psychiatrische Abteilungen eine Abrundung des Versorgungsangebots mit der Möglichkeit, chirurgische oder internistische Patienten mit psychischen Problemen auf kurzem Wege in eine für ihre Heilung besser geeignete Umgebung zu verlegen. Schließlich könnte der Kontakt zwischen somatischen und psychiatrischen Ärzten und Pflegepersonal wechselseitig zu einer Auffrischung und Vertiefung verlorengegangener Fähigkeiten führen (Menninger 1924).
Ein weiterer Pionier der Allgemeinkrankenhauspsychiatrie in den Vereinigten Staaten war Adolf Meyer, dessen Konzept einer psychobiologischen Psychiatrie konzeptuell an der Wiege der amerikanischen Konsiliarpsychiatrie steht (Webb 1988). Seine Psychobiologie als Wissenschaft vom Menschen (Meyer 1957) betrachtete Psyche und Soma als unterschiedene, aber nicht trennbare, integrale Bestandteile des menschlichen Organismus. Der kürzlich verstorbene kanadische Psychiater Z.I. Lipowski (1924 - 1997), auf den die Durchsetzung des Begriffs Konsiliar-/Liaisonpsychiatrie (consultation-liaison psychiatry) zurückgeht (Levy 1989, 4Lipowski 1967a,b, 1968, 1989), betont, daß Meyers holistischer Ansatz einen weitreichenden ideengeschichtlichen Einfluß auf die amerikanische Psychiatrie gehabt hat und Geburtshelfer der amerikanischen Psychosomatik war (Lipowski 1981, Dunbar 1935). Der von G. L. Engel formulierte biopsychosoziale Ansatz (Engel 1980) stellt letztlich eine Weiterentwicklung des psychobiologischen Ansatzes dar, an den er sich in seiner Begriffswahl anlehnt (Lipowski 1981, 1986a, Wise 1995). Für die Entwicklung der Konsiliarpsychiatrie wichtig ist, daß Meyer und seine Schüler bestrebt waren, die Isolation der Psychiatrie in Irrenasyle aufzuheben und psychiatrische Abteilungen in Allgemeinkrankenhäuser zu integrieren. 1913 eröffnete Meyer selber eine psychiatrische Abteilung am Johns-Hopkins-Hospital in Baltimore (Lipowski 1986d). Von 1923 - 1932 kam es zu einem schnellen Wachstum psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, deren Zahl von einer Handvoll um 1920 auf 112 im Jahr 1932 anwuchs (Lipowski 1986a, 1991). Aus dieser Zeit stammen erste Berichte über die Prävalenz psychischer Krankheiten bei Allgemeinkrankenhauspatienten, die mit Anteilen von 30% - 40% einer Größenordnung entsprechen, wie sie auch heute berichtet wird (Heldt 1927, Arolt 1997, Wancata et al. 1996).
1.1.2 Entwicklungsphasen
Konsiliar-Liaisonpsychiatrie hat sich seit Ende der 20er Jahre aus dem Konzept der Psychobiologie und der Praxis der Integration psychiatrischer Abteilungen in die Allgemeinkrankenhäuser in mehreren Phasen entwickelt (Lipowski 1986a,b,d, Wise 1995, Friedman & Molay 1994).
Anfänge
Die erste ausführliche Publikation über psychiatrische Konsiliartätigkeit (psychiatric consultation) am Allgemeinkrankenhaus stammt von George Henry, einem Schüler Adolf Meyers, der erstmalig die Arbeit des Psychiaters bei der Behandlung körperlich kranker Patienten in einem Allgemeinkrankenhaus beschrieb und als Aufgabengebiet der Psychiatrie formulierte (Henry 1929). Henry berichtete über eine mehrjährige Konsiliartätigkeit in somatischen Abteilungen mit über 2.000 konsiliarisch behandelt Patienten. Er formulierte allgemeine Grundlagen für die Tätigkeit des psychiatrischen Konsiliars: Neben der Exploration des Patienten sollen weitere verfügbare Informationsquellen herangezogen werden (Pflegepersonal, somatische Krankengeschichte), gutes medizinisches Allgemeinwissen soll vorhanden sein, vor allem sollten Befund und Handlungsanweisung für den Nicht-Psychiater einfach und verständlich (in plain English without psychoanalytical jargon) formuliert werden. Die Teilnahme an den Fallkonferenzen der somatischen Abteilungen sei angeraten, um den interdisziplinären Meinungsaustausch zu fördern. Grundsätzlich solle jedes Allgemeinkrankenhaus über einen Psychiater verfügen.
Die Organisationsphase
Von 1935 bis 1960 wurden zunehmend psychiatrische Konsiliar- und Liaisondienste an Allgemeinkrankenhäusern gegründet. Ein einflußreicher Theoretiker dieser Entwicklung wurde 5Edward Billings, ebenfalls ein Schüler von Adolf Meyer, auf den der Begriff Liaisonpsychiatrie zurückgeht (Lipowski 1986d, Morris & Mayou 1996)<2>. Nachdem eine Umfrage des National Committee for Mental Hygiene 1932 ergeben hatte, daß weniger als 12% aller Universitätskliniken überhaupt eine psychiatrische Versorgung für ihre Abteilungen anboten, wurden mit Mitteln der Rockefeller Foundation fünf liaisonpsychiatrische Modellprojekte eingerichtet (Billings1966). Eines dieser Psychiatric Liaison Departments wurde 1934 unter der Leitung von Billings in Denver am Colorado General Hospital gegründet. Die Entwicklung dieses Liaison Departments und die damit verbundenen Ideen über die Arbeit des Psychiaters mit körperlich kranken Patienten und ihren behandelnden Ärzten sind prototypisch für die konsiliar-liaisonpsychiatrische Tätigkeit (vgl. Thompson & Suddath 1987). Billings organisierte sein nicht bettenführendes Liaison-Department, dessen multidisziplinäres Team aus einem Facharzt für Psychiatrie, mehreren Assistenzärzten in fortgeschrittener psychiatrischer Weiterbildung und einem Sozialarbeiter bestand, entlang dreier Prinzipien:
Ärzte und Medizinstudenten sollen durch eine Psychiatrie mit common sense dafür sensibilisiert werden, diejenigen Persönlichkeitszüge oder soziokulturellen Determinanten besser zu verstehen, welche es ihren Patienten erschweren, Hilfe anzunehmen, oder die es dem Arzt erschweren, hilfreich zu sein.
Die psychosozialen Fallbeschreibungen der Konsilarii sollen so formuliert werden, daß der behandelnde Arzt angeregt wird, ggf. selbst weitere (biographische, psychosoziale) Details zu explorieren; therapeutische Vorschläge sollen verständlich sein, mögliche unerwünschte Wirkungen sind explizit zu erwähnen und Kriterien für den Behandlungserfolg aufzuführen.
Die Ärzte der somatischen Abteilungen sollen ermutigt werden, Patienten zu überweisen nach dem Motto: Demonstrate, not preach, our usefulness, um den Nutzen psychiatrischer Therapie im klinischen Alltag praktisch zu belegen.
Durch die Befolgung dieser Prinzipien erreichte es das junge Liaisondepartment, daß die somatischen Ärzte ihre anfänglich ablehnende Haltung gegenüber den psychischen Problemen ihrer Patienten aufgaben. Im Laufe der folgenden vier Jahre zeigte sich eine zunehmende Kompetenz der somatischen Ärzte im Umgang mit Verwirrtheitszuständen, depressiven und Angstsyndromen, so daß schließlich vier Fünftel aller Überweisungen - getreu dem ganzheitlichen Ansatz Adolph Meyers - von den Stationsärzten selbst, unter Supervision durch den Liaisonpsychiater, weiterbehandelt wurden. Auf Wunsch der Assistenzärzte der somatischen Abteilungen wurde eine Rotation in den psychiatrischen Liaisondienst organisiert und wöchentliche gemeinsame Liaison-Visiten auf den somatischen Stationen eingeführt. Billings war der erste Konsiliarpsychiater, der den ökonomischen Nutzen liaisonpsychiatrischer 6Interventionen im Allgemeinkrankenhaus untersuchte. Er stellte fest, daß mit der Etablierung des Psychiatric Liaison Department die Krankenhausliegedauern und Behandlungskosten von somatischen Patienten mit komorbiden psychischen Störungen deutlich abnahmen. Lagen die Krankenhausbehandlungskosten bei Patienten mit somatopsychischer Komorbidität zunächst um 45,68 US-Dollar über den durchschnittlichen Behandlungskosten (seinerzeit 52,31 US-Dollar), so verringerte sich diese Differenz innerhalb der ersten fünf Jahre des Bestehens des Departments auf nur noch 2 US-Dollar. Die anfänglich deutlich erhöhten Krankenhausliegedauern dieser Patientengruppe hatten kontinuierlich abgenommen und sich den durchschnittlichen Liegedauern der Patienten ohne psychische Komorbidität angenähert (Billings 1941). Im weiteren kam es zu verschiedenen Ausformulierungen der Idee einer "Psychiatrie im Allgemeinkrankenhaus", die sich über ein Spektrum erstreckte zwischen den Polen einer klassischen Psychiatrischen Abteilung bis hin zu Stationen, die eher den in Deutschland geläufigen psychosomatischen Stationen entsprachen (Greenhill 1977). M.Ralph Kaufman entwickelte am Mount Sinai Hospital in New York um 1950 das Modell einer psychiatrisch-psychosomatischen Station (Lipowski 1986d, Kaufman & Margolin 1948). Er insistierte darauf, daß eine psychiatrische Abteilung am Allgemeinkrankenhaus nicht in erster Linie für die Behandlung klassischer psychiatrischer Krankheitsbilder wie Schizophrenie, manisch-depressive Erkrankungen oder Neurosen reserviert sein sollte, sondern den Bedürfnissen der anderen medizinischen Abteilungen dienen müsse. Seine 22-Betten-Station versorgte ein Krankheitsspektrum aus Psychosomatosen, endogenen Psychosen, Neurosen und Persönlichkeitsstörungen, wobei bei 2/3 der Patienten eine somato-psychische Komorbidität vorlag (z.B. essentielle Hypertonie und katatone Schizophrenie). Angesichts der beschränkten stationären Kapazitäten wurde dem psychiatrischen Liaisondienst, der aus 6 Psychiatern bestand, die größte Bedeutung für die Zusammenarbeit mi den somatischen Abteilungen beigemessen. Kaufman und Margolin wiesen dezidiert daraufhin, daß es nicht genüge, Miniatur-Irrenasyle an Allgemeinkrankenhäuser anzugliedern: Solche oberflächliche Integration lasse den Psychiater in der täglichen Praxis immer noch wie durch eine unsichtbare Wand von seinen somatischen Kollegen getrennt. Der Schwerpunkt von Kaufmanns Station lag nicht auf der Versorgung psychiatrischer Patienten aus der Gemeinde, sondern von stationär aufgenommenen primär körperlich kranken Patienten des Allgemeinkrankenhauses (Kaufman & Margolin 1948). Kaufmanns Ziel, die somatischen Abteilungen des Allgemeinkrankenhauses mit Liaisonpsychiatern gewissermaßen zu sättigen, konnte durch die große Bereitschaft von in Manhattan praktizierenden Psychiatern erreicht werden, die bereit waren, unentgeltlich im Sinne von Belegärzten am Mount Sinai Hospital tätig zu werden, so daß dieses anspruchsvolle Programm über ein Jahrzehnt lang in großem Umfang betrieben werden konnte und eine Tradition entwickelte, die in einzelnen Bereichen bis heute Bestand hat.
Während Kaufman ein psychiatrisches Liaisonprogramm propagierte, wo der Psychiater als Psychiater wesentlich den an somatopsychischer Komorbidität leidenden Patienten im Allgemeinkrankenhaus zur Verfügung stehen sollte, wurde gleichzeitig an der Mayo Klinik in 7Rochester im Staat New York ein anderes Modell entwickelt, dessen Name, Medizinischer Liaisondienst, den programmatischen Gegenpol umschrieb: Inspiriert durch die psychiatrische Abteilung entwickelte sich unter der Leitung von George Engel ein Dienst, der primär mit Ärzten besetzt war, die zunächst eine internistische Ausbildung abgeschlossen hatten, bevor sie dann ein zusätzliches psychotherapeutisch-psychologisches Training durchliefen. Sie sollten vorbildhaft den Ärzte in den somatischen Fächern und den Medizinstudenten die psychosozialen Aspekte von Gesundheit und Krankheit durch ein Lernen am Modell vermitteln. Dies könne aber, so wurde argumentiert, nur dann zufriedenstellend erreicht werden, wenn die Liaisonärzte qualifiziert genug seien, als erfahrene Internisten mit entsprechender Autorität auf den internistischen Abteilungen tätig zu werden. Der Medizinische Liaisondienst, der zeitweilig mit bis zu 20 Ärzten in Vollzeitanstellung besetzt war, strebte eine organisatorische Einbindung in die Abteilung für Innere Medizin als deren Subdisziplin an (Greenhill 1977). Der Schwerpunkt des Programms lag in der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Ärzten, wo es sowohl konzeptuell mit der Formulierung des biopsychosozialen Ansatzes durch George Engel (Engel 1980), klinisch-praktisch (vgl. die Praxisanleitung Der klinische Zugang zum Patienten von Morgan & Engel 1977) wie auch für die persönliche Entwicklung einflußreicher Vertreter der Psychosomatik (vgl. z.B. Adler 1994, S. 221-22; Adler & Hemmeler 1992) einen großen Einfluß ausübte. Andererseits wurde aber auch von Liaisonpsychiatern kritisiert, daß die Effizienz dieses Programms von Ärzten für Ärzte nicht hinreichend evaluiert worden sei (Greenhill 1977).
Die Bandbreite der während dieses Zeitraums gegründeten Dienste erstreckte sich von einer Liaisontätigkeit im heutigen Sinne bis hin zur klassischen beratenden Konsiliartätigkeit ohne eigenen therapeutischen Anspruch. Sehr zurückhaltend argumentierten beispielsweise Lidz u. Fleck (1950), daß die Situation des Patienten im Allgemeinkrankenhaus eine ausreichende psychotherapeutische Arbeit unmöglich mache und daß es die Aufgabe des Konsiliars sei, den Patienten dabei zu unterstützen, die medizinisch erforderliche Behandlung zu bewältigen. Auf der anderen Seite plädierte Grete Bibring (1956) in einem einflußreichen Artikel dafür, die Evaluation des Persönlichkeitsprofils der Patienten zu einem notwendigen Bestandteil der medizinischen Behandlung zu machen, da die Persönlichkeitsstruktur des Patienten seine Reaktion auf die Krankheit und deren Behandlung gestalte, folglich deren Verständnis für eine kompetente Betreuung nötig sei. Sie umriß drei Gebiete von besonderer Wichtigkeit für die konsiliarpsychiatrische Tätigkeit: Die Differentialdiagnose von organischen und psychogenen Erkrankungen, Psychotherapie im engeren Sinne mit unterschiedlichen Ansätzen für unterschiedliche Patiententypen, und die Unterstützung der somatischen Ärzte hinsichtlich vermehrter Selbstwahrnehmung in der Interaktion mit den Patienten. Beide Ansätze, also die schwerpunktmäßig mit klassischer ärztlicher Konsultation arbeitende Konsiliarpsychiatrie bzw. die zusätzlich auf Aus- und Weiterbildung der somatischen Ärzte und Integration des Psychiaters in das somatische Team Wert legende, lebten in einer friedlichen Koexistenz und strebten nicht danach, ihre differentia specifica in öffentlicher Polemik auszutragen, wie dies in den 80er Jahren der Fall sein sollte. Psychosomatische Stationen im engeren Sinne, als Bestandteil psychiatrischer Abteilungen von Psychiatern geleitet und zusätzlich mit Internisten 8besetzt, die Patienten mit Hypertonie, peptischen Ulcera, Neurodermitis, Asthma bronchiale etc. behandelten, blieben selten und haben größtenteils diese Ära nicht überlebt (Greenhill 1977, S.128-132). Ende der 50ger Jahre zogen sich die Internisten aus dem Bereich der Psychosomatik zurück, der von Psychiatern und Psychoanalytikern dominiert wurde und wachsenden Zustrom durch Psychologen im Forschungsbereich erlebte (Wittkower 1974).
Die konzeptuelle Phase
Trotz des Anfang der 60er Jahre im Laufe des erstarkenden gemeidepsychiatrischen Ansatzes einsetzenden Umdenkens der amerikanischen Psychiatrie weg von den Krankenhäusern hin zur psychosozialen Arbeit innerhalb der Gemeinden (Lipowski 1986d, Schwab 1989) erwies sich der jetzt beginnende Zeitabschnitt für die Entwicklung der Konsiliar-Liaisonpsychiatrie als recht fruchtbar. Die Zahl der in Allgemeinkrankenhäusern konsiliarisch tätigen Psychiatern hatte eine ’kritische Masse‘ erreicht, die Entwicklungen auf mehreren Gebieten stimulierte. Die konsilliarisch tätigen Psychiater begannen sich auf Liaisonaktivitäten in medizinischen Bereichen wie z.B. Intensivstationen, Hämodialyse und Stationen für Brandverletzte zu spezialisieren, was mit der Zunahme von Forschungsaktivitäten in diesen Bereichen einherging (z.B. Olin & Hackett 1964). Nachdem es bis in die Mitte der 60er Jahre weder eine Monographie noch Übersichtsartikel zur Konsiliar-Liaisonpsychiatrie gegeben hatte, wurden jetzt mehrere Monographien und Übersichtsartikel publiziert (z.B. Schwab 1968)<3>. Lipowski legte mit einer Artikelserie in der Zeitschrift Psychosomatic Medicine den Grundstein für die Definition des Begriffs Konsiliar-Liaison-Psychiatrie (Lipowski 1967a,b, 1968). Nachdem konsiliarpsychiatrische Themen bislang in psychosomatisch orientierten Fachzeitschriften (z.B. Psychosomatic Medicine) erschienen waren, wurde als erste Zeitschrift mit Schwerpunkt Konsiliarpsychiatrie 1970 Psychiatry in Medicine gegründet (heute International Journal of Psychiatry in Medicine). Umfassende konzeptuelle Modelle der psychiatrischen Konsultation wurden entwickelt, die über das traditionelle Modell der ärztlichen Konsultation hinaus gingen insofern sie den Aufgabenbereich der psychiatrischen Konsultation nicht auf Diagnose und Behandlungsvorschlag beschränkten, sondern systemische und prozedurale Variablen konsiliarpsychiatrischer Tätigkeit untersuchten (Schwab 1989, Lipowski 1986b, Greenhill 1977) (vgl. weiter unten, Kapitel 3). Die Phase der Expansion
Ab Mitte der 70er Jahre wurden durch eine Initiative des National Institute of Mental Health (NIMH) konsiliarpsychiatrische Aktivitäten intensiv gefördert (Lipowski 1986b, Schwab 1989). Der Psychiatry Education Branch des NIMH verfolgte damit drei Aspekte:
Angesichts der hohen Prävalenz von psychiatrischen und psychosozialen Problemen in der primärärztlichen Versorgung sollte die Ausbildung nicht-psychiatrischer Ärzte in Diagnose, Behandlung bzw. adäquater Überweisung in psychiatrisch-psychotherapeutische 9Behandlung von Patienten mit psychischen Störungen verbessert werden (Eaton et al. 1977).
Die durch die Schwerpunktsetzung der Gemeindepsychiatrie eingetretene Entfernung der Psychiatrie von der (somatischen) Medizin sollte umgekehrt und die Konsiliarpsychiater in ihrer Arbeit an dieser Schnittstelle unterstützt werden.
Der in der Konsiliarpsychiatrie vertretene holistische Ansatz, also die Integration biologischer, psychologischer und sozialer Anteile in der Behandlung jedes Patienten, sollte durch das klinische Beispiel und den Unterricht von Medizinstudenten und anderen im Gesundheitswesen Tätigen gefördert werden (Lipowski 1986d; Eaton, persönliche Mitteilung).
Von 1975 - 1980 wurden vom NIMH mit einer Gesamtsumme von 5,3 Mio. Dollar insgesamt 130 konsiliar-liaisonpsychiatrische Einrichtungen unterstützt, u.a. mit Stipendien für junge Fachärzten (Fellows), so daß Anfang der 80er Jahre über 300 Fellows eine intensive konsiliarpsychiatrische Ausbildung erhalten hatten. Dies führte zu einer Zunahme an Forschungsaktivitäten und vermehrter Publikation von konsiliarpsychiatrischer Fachliteratur: eine zweite Fachzeitschrift erschien ab 1979 (General Hospital Psychiatry), Monographien und Übersichtsarbeiten wurden publiziert (z.B. Strain & Grossman 1975, Pasnau 1975), Symposien und Workshops wurden regelmäßiger Bestandteil der Jahreskongresse der American Psychiatric Association. Konsolidierung
Die erreichte Stabilität des Arbeitsgebiets zeigte sich darin, daß in einer Umfrage der American Psychiatric Association Anfang der 80er Jahre ca. 25 % von 40.000 befragten Psychiatern angaben, in konsiliar-liaisonpsychiatrische Aktivitäten eingebunden zu sein. Ende der 60er Jahre hatte dies nur für 10 % der Befragten gegolten (Schwab 1989). Von der Zulassungsstelle für die Facharztausbildung, dem American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN), wurde ein konsiliar-liaison-psychiatrisches Ausbildungsangebot im Rahmen der psychiatrischen Facharztweiterbildung zur Bedingung für die Ausbildungsermächtigung gemacht (Schwab 1989, Hackett 1987). Die American Hospital Association stellte 1984 in einer Übersicht fest, daß 869 Krankenhäuser in den USA über einen konsiliarpsychiatrischen Diensten verfügten. Die durchschnittliche Überweisungsrate an die konsiliarpsychiatrischen Dienste lag allerdings nur bei 0,9% (Wallen et al. 1987), und somit deutlich niedriger als einzelne Berichte von renommierten Diensten an Universitätskliniken hatten erwarten lassen (z.B. 10% am Massachussetts General Hospital in Harvard [Hackett 1987]). Der Anteil an praktischer Ausbildung in konsiliarpsychiatrischen Angelegenheiten während der Facharztweiterbildung war mit einem Anteil von ca. 7% an der gesamten Ausbildungszeit geringer als angenommen. Entgegen dem Anspruch, einen multidisziplinären Ansatz zu verfolgen, verfügten lediglich 1/3 der konsiliarpsychiatrischen Programme über multidisziplinäre Teams.
Gleichzeitig mit der Konsolidierung der Konsiliar-Liaisonpsychiatrie kam es zu einer Identitätskrise. Nichtpsychiatrische Berufsgruppen wurden aktiver, wie z.B. Psychologen, 10psychiatrische Liaisonpflegekräfte, psychotherapeutisch oder in professioneller Beratung (counseling) geschulte Sozialarbeiter, alle qualifiziert genug, um bestimmte Aufgaben in der Behandlung von Patienten mit somatopsychischer Komorbidität zu übernehmen (Stoudemire & Fogel 1988). Überdies gerieten die konsiliarpsychiatrischen Dienste durch Verknappung finanzieller Ressourcen zunehmend unter Druck, ihre Effizienz auch ökonomisch zu rechtfertigen.
1.1.3 Konsiliarpsychiatrie versus Liaisonpsychiatrie ?
Der Versuch, in diesem Spannungsfeld Rolle und Bedeutung der Konsiliar-Liaison-Psychiater zu definieren, führte zu einer heftigen Debatte darüber, ob das Konsultations- oder das Liaisonmodell wertvoller sei (für eine Definition beider Ansätze vgl. Kapitel 3). Die zuweilen recht polemisch geführte Auseinandersetzung (Murray 1980), nach ihren Hauptexponenten auch Hackett-Strain-Debatte genannt, gipfelte 1986 in einem Streitgespräch auf dem Jahreskongreß der American Psychiatric Association (Psychiatric News, August 1986, p.3), wo Th. Wise, Herausgeber der Zeitschrift Psychosomatics, und Th. Hackett vom Massachussetts General Hospital in Harvard die These vertraten, bereits der Begriff Liaisonpsychiatrie sei mißverständlich und wenig hilfreich, und verführe mit dem Anspruch, nichtpsychiatrische Ärzte in psychosozialen Behandlungen kompetent zu machen, diese dazu, eher weniger als erforderlich auf kompetente psychiatrische Konsiltätigkeit zurückzugreifen. J.J. Strain vom Mount Sinai Hospital in New York und H. Pincus vom NIMH auf der Gegenseite argumentierten, daß angesichts der zunehmenden finanziellen Einschränkungen eine Beschränkung auf das klassische Konsilmodell nicht mehr ausreiche, müsse sich doch jeder Gesundheitsökonom zutiefst besorgt darüber zeigen, daß konsiliarisch gesehene Patienten deutlich längere Liegedauern im Vergleich zu den übrigen Patienten aufwiesen (Kelley et al. 1979, Pincus 1986, 1987). Zwar wisse man, daß somatopsychische Komorbidität mit längeren Krankenhausliegedauern einhergehe (Fulop et al. 1987, 1989), jene Studien psychiatrischer Interventionen bei somatisch kranken Patienten, die eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer zur Folge hatten, verfolgten aber alle einen Liaisonansatz mit regelhaftem Screening aller Patienten rasch nach Aufnahme, um möglichst frühzeitig intervenieren zu können. Dies hatte in der bekannten Studie von Levitan und Kornfeld (1981) bei Patienten mit Hüftgelenksfrakturen zu einer Reduktion der Krankenhausliegedauer um 12 Tage geführt. Liaisonpsychiatrie am Allgemeinkrankenhaus müsse sich auf den Nenner, d. h. auf sämtliche Patienten beziehen, und nicht nur auf den Zähler, also die vom Stationsarzt unter mehr oder weniger idiosynkratischen Gesichtspunkten zur Konsultation überwiesenen.
Die Heftigkeit der seiner Zeit geführten Debatte ist aus heutiger Sicht nicht verständlich (Lipowski 1986d): tatsächlich umfaßt die praktizierte Konsiliar-Liaisontätigkeit meistens beide Ansätze mit lokal unterschiedlicher Schwerpunktsetzung (Pincus 1986, unveröffentl. Manuskr., Cassem & Hackett 1987, S.377, Hammer et al. 1987). Das Bedürfnis nach einer größeren Schärfe in der Definition dessen, was Konsiliar-Liaisontätigkeit denn sei, führte in der Academy of Psychosomatic Medicine (APM), heute mit ca. 1000 Mitgliedern die wichtigste konsiliarpsychiatrische Fachorganisation in den USA, zur Diskussion über die Namensgebung. Ursprünglich 11eine eher marginale Gruppierung, die sich in den 50er Jahren aus der American Psychosomatic Society heraus entwickelt hatte, deren Ansatz als zu freudianisch kritisiert wurde, hatte sich die APM erst in den 80er Jahren besser zu profilieren vermocht, indem sie sich dezidiert als Organisation der Konsiliar- und Liaisonpsychiater definierte (Webb 1988, Wise 1995, Strain & Holland 1991). Die APM nimmt seit 1990 nur noch Konsiliar-Liaisonpsychiater als Mitglieder auf und drückt ihre Fokussierung auf den psychiatrischen Konsiliar-Liaisonbereich mit einer Namenserweiterung (The Organization for Consultation and Liaison Psychiatry) und der Schwerpunktsetzung ihrer Zeitschrift Psychosomatics seit Ende der 80er Jahre auf konsiliarpsychiatrische Themen aus (Wise 1988). Zwar wurden immer wieder vorgebrachte Wünsche, den Namen Academy of Psychosomatic Medicine wegen der Problematik des Begriffs Psychosomatik überhaupt aufzugeben, aus Traditionsgründen nicht befolgt, aber eine Debatte über eine korrekte Bezeichnung für Konsiliarpsychiatrie setzte ein. Da jeder Arzt konsiliarisch Hilfestellung für andere Ärzte leiste, sei es ein Affront, wenn sich eine Gruppe von Ärzten durch die Verwendung des Begriffs hervorheben wolle: Konsiliarische Tätigkeit sei ubiquitär und könne nicht als besonderes Qualifikationsmerkmal einer Untergruppe von Psychiatern genutzt werden. Die Prüfung von Alternativen (z.B. psychosomatic psychiatry, medical-surgical psychiatry oder psychiatry in surgery and medicine, Thompson 1993a) blieb ohne Konsequenzen: 99% der Mitglieder sprachen sich für die Beibehaltung der alten Bezeichnung aus.
1.1.4 Neuere Entwicklungen - Stand der Professionalisierung
Seit Mitte der 80er Jahre wurde eine Intensivierung konsiliarpsychiatrischer Forschung gefordert (Lipowski 1986a,b,c,d; McKegney & Beckhardt 1982). Um Multicenterstudien zu fördern, wurde das Consortium for Consultation-Liaison Psychiatry gegründet (Hammer et al. 1987), das ein in der englischsprachigen Konsiliarpsychiatrie häufig benutztes Dokumentationssystem (Microcares) entwickelte (Strain et al. 1990, Hammer et al. 1993a,b, 1995, Smith et al. 1997, Strain et al. 1998) und internationale Symposien organisierte (Strain & Holland 1991). Eine weitere Initiative des NIMH konzentrierte sich auf die klinische und ökonomische Effizienz psychiatrischer Interventionen bei körperlich kranken Patienten (Larson et al. 1987, Saravay & Strain 1994). Die folgenden vom NIMH geförderten Studien lassen deutlich den favorisierten Liaisonansatz erkennen: untersucht wurde der Nenner, also etwa sämtliche über 65 Jahre alten Patienten mit Hüftgelenksfrakturen (Strain et al. 1991) oder alle konsekutiven Aufnahmen in eine internistische Abteilung (Levenson et al. 1990, 1992) und nicht eine durch ideosynkratische Überweisungsmuster verzerrte Population von Konsilpatienten (Pincus, unveröffentlichtes Manuskript). Die widersprüchlichen Ergebnisse dämpften allerdings die hohen Erwartungen, die im Hinblick auf Kosteneinsparungen bei vollstationären Krankenhausbehandlungen geäußert worden waren (Strain et al. 1994, Levenson 1998) und führten zur Entwicklung und Evaluation ambulanter konsiliarpsychiatrischer Behandlungsmöglichkeiten (Katon & Gonzales 1994, Lipowski 1991).
Das Bedürfnis, sich in der veränderten Landschaft des amerikanischen Gesundheitswesens mit einer vermehrten Konkurrenz durch nichtärztliche Berufsgruppen und zunehmendem 12ökonomischem Rechtfertigungsdruck zu behaupten, stieß die Diskussion darüber an, den Status einer Teilgebietsbezeichnung (subspeciality) für Konsiliar-Liaisonpsychiatrie beim American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN) zu beantragen (Schwab 1989, Thompson 1993b). Auch dies war nicht unumstritten: Die Befürworter wiesen daraufhin, daß die Bestrebungen, Gerontopsychiatrie oder Suchtmedizin als Teilgebiete zu konstituieren, aufgrund von Überlappungen in der zu versorgenden Patientenklientel zu einer unmittelbaren Bedrohung konsiliar-liaisonpsychiatrischer Programme führen könne (ein hoher Anteil der Allgemeinkrankenhauspatienten ist älter als 60 Jahre bzw. leidet an Suchtkrankheiten, vgl. z.B. Lipowski 1983, Mitchell et al. 1986), und zu befürchten sei, daß die Krankenversicherer eher die Leistungen von in Teilgebieten zertifizierten Psychiatern in Anspruch nähmen (Blumenfield 1988). Andererseits wurde darauf hingewiesen, daß Teilgebietsbezeichnungen das psychiatrische Fach fragmentierten (Muskin 1988). Die Befürworter der Subspezialisierung setzten sich durch: 1992 erhielt Konsiliar-Liaisonpsychiatrie von der APA den Status einer Zusatzqualifikation (added qualification) als erstem Schritt zur Erlangung der Teilgebietsbezeichnung (Lipowski 1992). Da jedoch vom ABPN als Zulassungsstelle die weitere Erteilung von Teilgebietsbezeichnungen bis 1999 hinausgeschoben wurde, ist noch keine Entscheidung gefallen (E. Hallberg, pers. Mitteilung).
1.2 Konsiliarpsychiatrie in Europa
In Europa hat sich die Konsiliar-Liaisonpsychiatrie später und weniger differenziert entwickelt als in den USA. Zunehmende Aktivitäten ließen sich seit Anfang der 80er Jahre vor allem in Großbritannien (Creed 1991, Creed & Pfeffer 1982) und in den Niederlanden (Kraft 1984, Hengeveld et al. 1984) verfolgen. In Großbritannien war Anfang der 80ger Jahre innerhalb des Royal College of Psychiatrists, der Fachgesellschaft der englischen Psychiater, eine Interessengemeinschaft von Konsiliarpsychiatern gegründet worden. Die Liaisonpsychiatry Group war bestrebt, die Rolle der Liaisonpsychiatrie<4> über den notfallpsychiatrischen Charakter, häufig beschränkt auf die Evaluation von Suizidenten (Mayou 1989, Mayou et al. 1991a), hinaus zu einer vertieften Zusammenarbeit mit somatischen Ärzten in der Versorgung von Patienten mit somatoformen Störungen, Hirninfarkten, Malignomen etc. zu entwickeln (Creed et al. 1992, House et al. 1995, Morris & Mayou 1996). Gemeinsam mit Fachorganisationen anderer medizinischer Bereiche wurden Leitlinien formuliert für 'Notwendige und machbare Grundlagen für die Einrichtung psychiatrischer Liaisondienste unter Berücksichtigung ökonomischer Aspekte' (RCP/RCPsych 1995), 'Psychiatrische Versorgung von chirurgischen Patienten' (RCS/RCPsych 1997), 'Psychiatrische Versorgung von Notfall- und Rettungsstellen' (RCPsych/British Association for A&E Medicine 1995), und 'Psychiatrische Versorgung von Suizidenten' (RCPsych 1994). Auf die Wichtigkeit multidisziplinärer Ansätze wurde hingewiesen, wobei der Bereich der krankenpflegerischen Liaisontätigkeit als wesentlicher Bestandteil der britischen Liaisonpsychiatrie gesehen wird, eine Entwicklung, wie sie auch für 13die Niederlande mitgeteilt wird (Egan-Morris et al. 1994, Huyse et al. 1996a).
Eine 1987 gegründete europäische Arbeitsgruppe, die European Consultation Liaison Workgroup for General Hospital Psychiatry and Psychosomatics (ECLW) hat in enger Kooperation mit Vertretern des amerikanischen Consortium for Consultation-Liaison Psychiatry Anregungen für eine intensivere Beschäftigung mit konsiliarpsychiatrischen Themen geliefert (Wirsching & Herzog 1989, Mayou et al. 1991a, Huyse et al. 1996a) und eine europäischen Verbundstudie zur psychiatrischen und psychosomatischen Konsiliar-Liaisonversorgung am Allgemeinkrankenhaus durchgeführt, an der 56 Konsiliar-Liaisondienste aus 11 europäischen Ländern teilnahmen (Huyse et al. 1997). Aus dieser internationalen Studie sind bislang überwiegend methodologische Arbeiten publiziert worden (z.B. Huyse et al. 1996b, Lobo et al. 1996, Malt et al. 1996; vgl. auch Abschnitt 4.2.1). Die ECLW-Gruppe organisierte 1992 in Amsterdam eine erste internationale Konferenz zur Konsiliar-Liaisonpsychiatrie und -Psychosomatik, auf der eine europäische konsiliar-liaisonpsychiatrische Vereinigung, die European Association of Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP), gegründet wurde, die allerdings in ihrer Entwicklung stagniert hat und sich gegenwärtig neu konstituiert. Folgeprojekte der ECLW untersuchen den Einsatz von Screening-Instrumenten für Allgemeinkrankenhauspatienten mit psychosozialen Risikofaktoren, mit dem Ziel, die Versorgungsbedürfnisse solcher Patienten möglichst frühzeitig zu erfassen, die ein höheres Ausmaß komplexer medizinischer Betreuung benötigen (Huyse et al. 1997). Diese Themen erinnern daran, daß an der Wiege der ECLW die von den europäischen Gesundheitsministern Mitte der 80er Jahre benannten Defizite in der psychosozialen Versorgung von Allgemeinkrankenhauspatienten gestanden hatten (WHO o. J.), wobei insbesondere die mangelhafte Vorbereitung auf das zu erwartende Anwachsen der älteren Bevölkerungsschichten, vor allem der alten Alten genannt wurde. Ähnlich wie von Mayou (1997) und Kingdom (1989) für Großbritannien, wurde für Europa insesamt von der ECLW vermerkt, daß die Pläne für die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung ein Schwergewicht auf die Etablierung gemeindepsychiatrischer Einrichtungen legten unter Vernachlässigung der konsiliarpsychiatrischen Versorgung der Allgemeinkrankenhäuser (Huyse & ECLW 1991).
141.3 Entwicklung der Konsiliarpsychiatrie in Deutschland
Die Gründung von psychiatrischen Abteilungen an den Allgemeinkrankenhäusern im Gefolge der Psychiatrie-Enquête führte rasch zu einer z.T. erheblichen Zunahme praktisch-klinischer Konsiliartätigkeit, die von Nicht-Psychiatern im Rahmen des Allgemeinkrankenhauses als hilfreich für die Verständigung mit einem als ängstigend und nicht-eigentlich medizinisch erlebten unbekannten Bereich begriffen wurde (Kelleter 1984). Die wissenschaftliche Beschäftigung mit Themen der Konsiliarpsychiatrie blieb aber bis zu Beginn der 90er Jahre selten.
1.3.1 Anfänge
Tölle (1990) hat darauf hingewiesen, daß bereits in den 30er Jahren der Nervenarzt Friedrich Mauz konsiliarpsychiatrische Ansätze verfolgt hat, in Verbindung mit dem Bemühen der Integration der Psychoanalyse in die klinische Psychotherapie (Bepperling 1994, S.254f.). Ein erster ausführlicher Bericht über die Probleme einer integrierten psychiatrischen Tätigkeit im Allgemeinkrankenhaus wurde von Radebold (1971) aus Berlin vorgelegt, der an die Arbeit George Henry‘s (1929) erinnert und den Weg von anfänglicher Ablehnung hin zu wachsender Akzeptanz durch die Mitarbeiter der somatischen Abteilungen beschreibt, wobei als ein wesentliches Agens Elemente einer Liaisontätigkeit genannt werden, wie z.B. gemeinsame Visiten am Krankenbett. Eine erste systematische Übersicht praktischer Konsiliarpsychiatrie wurde in der zweiten Auflage des Handbuchs Psychiatrie der Gegenwart (Kisker et al. 1972) von Bönisch und Meyer unter dem Titel Extremsituationen medizinischer Behandlung vorgelegt. Eine zunehmende Bedeutung psychiatrischer Liaisontätigkeit im Allgemeinkrankenhaus angesichts der Technologisierung der modernen Medizin wurde erwartet (Bönisch & Meyer 1975).
Die erste konzeptuelle Darstellung moderner Konsiliarpsychiatrie in Deutschland stammt von Böker, der in einer Artikelserie Aufgaben und Möglichkeiten der Psychiatrie in Zusammenarbeit mit dem Allgemeinkrankenhaus näher zu bestimmen suchte (Böker 1973 a,b,c). Er wies darauf hin, daß die Psychiatrie, während sie ihr therapeutisches Spektrum unzweifelhaft im Aktionsfeld der Sozialpsychiatrie erweitert habe, von einer vorwiegend medizinisch-klinischen Orientierung abgerückt sei. An den Allgemeinkrankenhäusern erschöpften sich Fall-zu-Fall-Konsultationen im Bemühen, störrische Psychopathen, Selbstmordgefährdete und offenkundig psychotisch Kranke aus dem Stationsbetrieb auszugliedern und in psychiatrische Anstalten einzuweisen, wogegen doch moderne Psychiatrie ... durch das Tor der Neurosenpsychologie und Psychosomatik mit geschärftem Interesse auf Phänomene körperlich-seelischer Verknüpfungen und ... auf krisenhafte psychopathologische Vorgänge (blicke), die sich in der Population des modernen allgemeinen Krankenhauses beobachten lassen (Böker 1973a). Biographische Krisen akut Erkrankter, ausgelöst durch eine gestörte Balance gewohnter sozialer Kommunikation bei Herzinfarkt oder Hepatitis, oder überhaupt durch den Eintritt in das 15technische Labyrinth der diagnostischen Mühle, stellten einen ernst zu nehmenden Anpassungsstress für jeden Kranken dar, der zu schweren psychopathologischen Reaktionen führen könne, gerade in Verbindung mit Überwältigungsängsten durch die komplexe, immer anonymer werdende Untersuchungs- und Heiltechnik einer Krankenhauswelt, die Züge einer totalen Institution aufweise und deren Administratoren der Blick für das anthropologische Gesamtfeld (Schipperges) der Begegnung von Patienten und Krankenhausbedinsteten abhanden gekommen sei (Böker 1973c). Unter Bezug auf amerikanische Vorbilder und vor dem Hintergrund der eigenen Konsiliartätigkeit am Universitätsklinikum Mannheim forderte er, daß es der modernen Psychiatrie nicht genügen dürfe, nur den einzelnen Patienten isoliert von seiner Umwelt ins Blickfeld zu rücken. Das traditionelle Muster gelegentlicher fachärztlicher Besuche am Krankenbett scheint den neuen Aufgaben nicht mehr gerecht werden zu können. Die Zusammenarbeit mit allen am Krankenhaus Tätigen ist deshalb keine modische Forderung, sondern unbedingte Notwendigkeit, da sie Informationen für eine genauere Diagnose und Ansätze für eine wirkungsvolle Therapie bietet (Böker 1973c). Entsprechend dieser Paraphrasierung einer psychiatrischen Konsiliartätigkeit solle das psychiatrische Konsultationsteam, dem in Mannheim eine Sozialarbeiterin und ein Pfleger angehörten, in steigendem Maße auch dem Krankenhauspersonal seine Dienste anbieten und damit einen psychohygienischen Beitrag leisten, z.B. in Form von Balint-Gruppen (Böker 1973c, Wolpert et al. 1980). Der seit Anfang 1968 am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim aufgebaute Konsiliardienst enthielt von Anfang an einen psychiatrisch-psychotherapeutischen und einen kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich, und wurde - bei einer personellen Besetzung mit drei Psychiatern und einem Psychosomatiker - in den Jahren 1975-1979 für ca. 900 Konsilepisoden jährlich in Anspruch genommen (Hönmann & Janta 1983, Klug & Häfner 1980). Wo, selten genug, psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern eingerichtet worden waren, wurde von den somatischen Fächern die Möglichkeit, einen Psychiater konsiliarisch hinzuzuziehen, rege genutzt (Greve 1973). Im Universitätsklinikum Steglitz in Berlin, das seinerzeit über keine Psychiatrische Abteilung verfügte, war 1970 ein psychiatrischer Konsiliardienst eingerichtet worden, der 1976 einen Umfang von 1517 Erstuntersuchungen und 2687 Wiedervorstellungsterminen bei 1300 somatischen Betten umfaßte (Berzewski & Dorn 1978). An einigen Berliner Allgemeinkrankenhäusern wurden Psychotherapeutenstellen eingerichtet, z.B. als fachlich selbständiger Funktionsbereich für Psychotherapie und Psychosomatische Medizin am Urban-Krankenhaus (Bolk 1979, Eichinger & Günzel 1987). 161.3.2 Die Psychiatrie-Enquête und die Entwicklung der Psychiatrischen Abteilungen am Allgemeinkrankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland
Anders als in den USA, wo der Aufbau psychiatrischer Abteilungen in den Allgemeinkrankenhäusern bereits in den 20er Jahren in größerem Umfange vonstatten ging (Schwab 1989, Wise 1995), war in Deutschland die Einrichtung psychiatrischer Abteilungen an den Allgemeinkrankenhäusern bis in die 60er Jahre ein heißes Eisen (Panse 1964). Im Jahr 1970 gab es gerade 21 solcher Abteilungen (Rössler & Riecher 1992). Dies änderte sich erst, als angesichts der wenig befriedigenden Situation in den psychiatrischen Großkrankenhäusern auf Initiative der Bundesregierung eine Sachverständigenkommission eingesetzt wurde, um eine Bestandsaufnahme der Versorgung psychisch Kranker in der Bundesrepublik Deutschland vorzunehmen und Verbesserungsvorschläge vorzulegen. Hier wurde u. a. kritisiert, daß gemeindenahe (d.h. innerhalb einer maximalen Fahrtzeit von einer Stunde mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu erreichende) stationäre psychiatrische Behandlungsangebote nahezu vollständig fehlten (Deutscher Bundestag 1975). Die abgeschiedene Lage psychiatrischer Krankenhäuser behinderte die Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Disziplinen, was angesichts der Tatsache, daß ca. ein Drittel der dort behandelten Patienten zusätzlich an einer körperlichen Erkrankung leidet, einer Qualitätseinbuße gleichkam (vgl. Hewer & Lederbogen 1998). Die Sachverständigenkommission empfahl zur Lösung der Problematik dringend den Aufbau psychiatrischer Abteilungen an den Allgemeinkrankenhäusern. In diesem Zusammenhang wurde explizit die Einrichtung ständiger psychiatrischer Konsiliardienste an jedem größeren Krankenhaus gefordert, in dem Patienten nach Suizidversuchen behandelt würden (Deutscher Bundestag 1975, S.281). Die Möglichkeit der psychiatrisch-psychotherapeutischen Primärprävention bei Risikogruppen in der Körpermedizin als wichtiger Tätigkeitsbereich psychiatrische Konsiliardienste wurde angeregt: "Es müßte also die psychiatrische und psychotherapeutische Primärprävention bei Risikogruppen und für psychosoziale Belastungssituationen im Bereich der Körpermedizin weiter ausgebaut werden. Hierzu gehören vor allem die Betreuung hospitalisierter Kinder und Erwachsener, Verunfallter, Invalider oder chronisch Kranker. Große psychische Probleme wirft auch die Dialysebehandlung, die Behandlung mit Herzschrittmachern, die Transplantationschirurgie und die keimfreie Isolierung bei der Versorgung ausgedehnter Verbrennungen auf. Die hohe Technisierung der Medizin, wie sie beispielsweise auf Intensivstationen betrieben wird, die Abhängigkeit vieler Kranker von komplizierten, ihnen häufig nicht durchschaubaren Einrichtungen, ihre erzwungene Isolierung und Immobilität bedeuten eine erhebliche psychische Streßsituation und machen eine Präventivbetreuung notwendig, die am besten von psychiatrischen, psychotherapeutischen oder psychosomatischen Abteilungen oder an Allgemeinkrankenhäusern durchgeführt wird" (S.392).
Als Empfehlung zur Primärprävention psychischer Störungen wurde u.a. gefordert:
17"Präventive Betreuung von gefährdeten Patienten aller Altersstufen, besonders bei medizinischen Belastungssituationen (Hospitalisationen, Operationen, belastende Untersuchungen und Behandlungen)" (S.393).
In einer Bestandsaufnahme fünf Jahre nach der Psychiatrie-Enquête unterstrich Häfner, daß die
psychiatrische Abteilung im Allgemeinkrankenhaus nicht nur Voraussetzung zum Abbau der Sonderstellung der stationären psychiatrischen Versorgung (ist). Sie gewährleistet auch dem psychisch Kranken bei gleichzeitig bestehenden körperlichen Leiden eine Mitbehandlung durch andere medizinische Disziplinen und dem körperlich Kranken eine psychiatrische Therapie auf jeweils hohem Standard (Häfner 1980, S.17)
Hervorgehoben wurde am Beispiel Mannheims die wichtige Rolle des Allgemeinkrankenhauses und des dortigen psychiatrischen Konsiliar- und Notfalldienstes als Zuweisungsweg für stationäre psychiatrische Behandlungen (Klug & Häfner 1980). Um die durch die Psychiatrie-Enquête angestoßene Entwicklung zu dokumentieren und hinsichtlich der erfolgten Umsetzung zu überprüfen, und ggf. neueren Entwicklungen Rechnung zu tragen, wurde 1979 von der Bundesregierung ein Modellprogramm Psychiatrie initiiert, in dessen Abschlußbericht die Expertenkommission u.a. erneut auf die Versorgung psychisch Kranker in den Allgemeinkrankenhäusern einging (BMFJG 1988). Die für die konsiliarpsychiatrische Arbeit wichtigen Kommentare der Expertenkommission sind wenig bekannt: Durch die gemeindenahe Lage und die auch räumliche Integration in die somatische Krankenhausversorgung ist die Zugangsschwelle viel niedriger als bei psychiatrischen Krankenhäusern. Damit sind bessere Voraussetzungen gegeben für die Krisenintervention und Notfallversorgung psychisch Kranker, für die somatische Versorgung der psychiatrischen Patienten und die psychiatrische Versorgung der Patienten in somatischen Abteilungen. Dies ist von erheblicher Bedeutung, da viele Patienten nach Suizidversuchen, Alkohol- und Drogenabhängige sowie alte Menschen mit psychischen Störungen in internistischen und chirurgischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern behandelt werden (S.280).
Bei erniedrigter Zugangsschwelle zur klinischen Psychiatrie steigen die Aufnahmezahlen, weil auch psychisch Kranke behandelt werden, die bei höherer Schwelle eine Behandlung scheuen, oder die in anderen somatischen Abteilungen nur internistisch, chirurgisch usw. versorgt werden (Fehlplazierung). Die erniedrigte Schwelle ermöglicht die Frühbehandlung von psychischen Erkrankungen (und die Frühentlassung), bevor längerfristige oder Dauerschäden und Chronifizierung eingetreten sind, ganz abgesehen von der Abkürzung subjektiven Leids (S.280-81) (Herv. d. Verf.).
Angesichts der hohen Prävalenz psychischer Störungen auf allgemeinmedizinischen Stationen, die einer erweiterten psychosomatischen Diagnostik und ggf. Therapie zugeführt werden sollten, hielt die Expertenkommission es für verfehlt, psychosomatisch/psychotherapeutische Bettenstationen an Allgemeinkrankenhäusern in großem Umfang einzurichten, sondern schlug einen anderen Modus der Kooperation vor:
18Für die Umsetzung der Forderung, daß die psychosomatische Betrachtungsweise in allen medizinischen Fächern integraler Bestandteil wird, schlägt die Expertenkommission ... einen anderen Weg vor. Es existieren bereits unterschiedliche Modelle: 1) das Konsiliarmodell, 2) das Liaisonmodell und 3) das Arbeitsgruppenmodell (erweitertes und Kontinuität gewährleistendes Modell des Liaisondienstes). Übereinstimmend wird unter Sachkennern das Konsiliarmodell als am wenigsten überzeugend beurteilt, weil irreale Fehlerwartungen nachfolgende Enttäuschungen oder Mißverständnisse wecken, da nur selten hierdurch eine wirkliche Entlastung für Problemfälle und eine Bereicherung für das Fachgebiet erreicht werden. Die Expertenkommission empfiehlt deshalb die Einrichtung von Liaisondiensten an Allgemeinkrankenhäusern mit Besetzung durch Fachkräfte. Hierunter ... sind Ärzte mit spezifischer Bereichsweiterbildung Psychotherapie, bzw. Psychoanalyse zu verstehen, mit qualifizierten Kenntnissen in der jeweilig zu betreuenden medizinischen Disziplin (S.554f.).
Unter Bezug auf Joraschky & Köhle (1986) wird von der Kommission darauf hingewiesen, daß ein stationsnaher (psychosomatischer) Liaisondienst an der Universität Ulm eine relative Konsultationsrate von 11 % aller Patienten erreichte, wogegen ein Jahr später ein stationsfernes Konsultationsangebot nur für 4 % aller Patienten in Anspruch genommen wurde. Liaisonmodelle mit Teilzeitbeschäftigung durch ansonsten in eigener Praxis niedergelassene ärztliche Psychotherapeuten wurden unter dem Aspekt der Behandlungskontinuität für besonders empfehlenswert gehalten. Von psychiatrischer Seite wurde allerdings angesichts einer Fehlpazierung von 51,4% psychisch kranker AOK-Versicherter in somatischen Krankenhäusern eindringlich darauf hingewiesen, daß aus fachlichen Gründen psychisch Kranke in psychiatrischen Einrichtungen zu betreuen seien und der Beitrag der Konsiliarpsychiatrie in der Versorgung dieser Patienten nicht überschätzt werden dürfe (Böcker 1993, Stichtagsanalyse somatischer Krankenhäuser am 15.11.1983 im Rahmen der Patientenstrukturanalyse Psychiatrie in Bayern) (vgl. auch Bauer 1996, Mechanic & Davis 1990, Bachrach 1981; in der amerikanischen Konsiliarpsychiatrie wird bei dieser Patientengruppe ein hohes Einsparpotential gesehen - durch Verlegung oder Entlassung in stationäre oder ambulante fachspezifische psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung [Hall & Frankel 1996]).
Eine Umfrage an Psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern zeigte Anfang der 80er Jahre einen beträchtlichen Umfang an konsiliarpsychiatrischen Aktivitäten: für eine idealtypische psychiatrische Abteilung mit ca. 70 Betten an einem Krankenhaus mittlerer Größe konnte von ca. 600 Konsilen pro Jahr ausgegangen werden, in großen Kliniken gab es Konsilfrequenzen bis zu 4000 pro Jahr (Bauer 1984). Trotz dieses beträchtlichen Umfangs blieben wissenschaftliche Beiträge zu konsiliarpsychiatrischen Themen bis Ende der 80ger Jahre selten (z.B. Bönisch et al. 1986, Blankenburg 1988, S.62 f.). Sie beschränkten sich hauptsächlich auf klinische Aspekte bei einzelnen Krankheitsbildern, wo die Notwendigkeit interdisziplinärer Untersuchungen, vor allem in den Bereichen Onkologie, Hämodialyse und Herzchirurgie hinsichtlich der auftretenden psychopathologischen Syndrome und 19psychologischen Probleme gefordert wurde (z.B. Götze 1980, 1983, Bron et al. 1976, Pach et al. 1978). Vereinzelt wurde eine Orientierung am amerikanischen Modell der Konsiliarpsychiatrie angeregt:
Zugleich werfen die psychischen Störungen in den beispielhaft genannten Bereichen therapeutische Fragen auf, die nicht mehr vom Psychiater, Psychosomatiker oder Psychologen als Konsiliarius allein gelöst werden können, sondern eine kontinuierliche Präsenz auf der Station erforderlich machen, wie es in den USA im Sinne einer ’Konsultation-Liaison-Psychiatrie‘ entwickelt wurde und bei uns nur vereinzelt praktiziert wird. (Götze 1983, S. 65).
Versuche von Seiten einzelner Psychiater, das Verhältnis zur Psychosomatik (neu) zu definieren, wie z.B. von Blankenburg (1988), der die Psychiatrie am liebsten als Unterdisziplin einer umfassenderen Psychosomatik sah (S.62), oder wie die Beiträge von Bönisch und Meyer (1983), die unter dem Titel Psychosomatik in der klinischen Medizin über psychiatrisch-psychotherapeutische Erfahrungen bei schweren somatischen Krankheiten berichteten, waren die Ausnahme. Beiträge zur Organisation bzw. Arbeitsweise von psychiatrischen Konsiliardiensten blieben selten (Bönisch et al. 1986), wenige Beiträge stellten die Arbeitsweise einzelner konsiliarpsychiatrischer Dienste vor (z.B. Bender et al. 1983, Fleischhacker 1986, Herrlen-Pelzer et al. 1991) oder untersuchten Aspekte der konsiliarischen Versorgung von Allgemeinkrankenhäusern im Zusammenhang mit Modellen stationärer Krisenintervention (z.B. Vogel & Haf 1986). Eine merkliche Ausnahme machte die Nachbetreuung von Suizidenten, wo eine Reihe von Arbeiten eindringlich die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Weiterbetreuung von Patienten nach Suizidversuchen belegten, die am besten im Rahmen eines stationär-ambulant arbeitenden psychiatrischen Liaisondienstes gewährleistet erschien (Möller & Lauter 1986, Möller 1989, Möller et al. 1994, Möller 1996, Heydt 1991, Wächtler et al. 1991, Wedler 1984). Eine 1988/89 durchgeführte Umfrage versuchte einen repräsentativen Überblick über den Umfang psychiatrischer, psychosomatischer und medizinpsychologischer Konsiliar- und Liaisontätigkeit in der Bundesrepublik Deutschland zu geben. Es zeigte sich, daß nur 2 % der psychiatrischen Abteilungen an den Allgemeinkrankenhäusern keine Konsiliartätigkeit ausübten. Bei den psychiatrischen Fachkrankenhäusern bzw. den Universitätspsychiatrien lag dieser Anteil mit 26% bzw. 13% deutlich höher. Die psychiatrischen Abteilungen arbeiteten überwiegend (in 84%) nach einem reinen Konsultationsmodell, in immerhin 14 % wurde eine Konsiliar-Liaisontätigkeit ausgeübt. Die psychotherapeutische Orientierung der Allgemeinkrankenhauspsychiatrie war psychodynamisch, selten verhaltenstherapeutisch. Im Allgemeinkrankenhaus wurde im Durchschnitt 29 Stunden im Konsiliar-Liaisonbereich pro Woche gearbeitet, gegenüber 12 Stunden in den von den Fachkrankenhäusern betriebenen Konsiliardiensten, beide lagen allerdings deutlich unterhalb der Universitätspsychiatrien lagen (durchschnittlicher Aufwand 55 Stunden/Woche) (Herzog & Hartmann 1990). In der ehemaligen DDR wurde die Konsiliar-Liaisontätigkeit von Nervenärzten ausgeübt, wogegen Fachärzte für Psychotherapie bzw. stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische 20Einrichtungen, die auch in internistischen Kliniken angesiedelt waren, für die Konsiliarversorgung seltener herangezogen wurden (Herzog et al. 1994a, Röhrborn 1993). Es überwog ein stärker biologisch orientiertes Vorgehen mit Zuständigkeit auch für neurologische Konsile (Weigelt 1995, Bach 1992, Greger et al. 1985a). Die Beiträge einer Arbeitsgruppe um Greger in Gera gehören zu den wenigen überhaupt publizierten Berichten über konsiliarpsychiatrische Tätigkeit im Notfalldienst (Greger et al. 1985b, Greger et al. 1986, Greger & Waldmann, Publ. i.Vorb.).
1.3.3 Neuere Entwicklungen
Seit Beginn der 90er Jahre nimmt sowohl innerhalb der universitären wie auch der Allgemeinkrankenhauspsychiatrie das Interesse an konsiliarpsychiatrischen Fragestellungen zu. Eine Reihe von Berichten über die Tätigkeit psychiatrischer Konsiliardienste in Deutschland wurden publiziert (Arolt et al. 1995a, Deister 1994, Fiebiger et al. 1997, Kapfhammer 1992, Saupe & Diefenbacher 1995,1996a, Weigelt 1995, Wolfersdorf et al. 1994; vgl. tab. Übersicht bei Diefenbacher 1999). Epidemiologische Studien zur Prävalenz psychiatrischer Morbidität bei internistischen und chirurgischen Patienten wurden durchgeführt, wobei der Untersuchung alkoholabhängiger und geriatrischer Patienten besonderes Augenmerk gewidmet wurde (Arolt 1997, Arolt et al. 1995c, Bickel et al. 1993, John et al. 1996, Wancata et al. 1996). Der Einsatz von Screening-Instrumenten für alkoholabhängige und kognitiv gestörte Patienten in Allgemeinkrankenhäusern wurde untersucht (z.B. Bickel 1988, Reischies & Diefenbacher 2000b, Volz et al 1998). Insgesamt läßt sich eine vermehrte wissenschaftliche Beschäftigung mit Aspekten der Versorgung von speziellen Patientengruppen im Allgemeinkrankenhaus mit erhöhter psychischer Komorbidität feststellen, wie geriatrischen (Delius et al. 1994, Schiller 1992), alkoholabhängigen (John et al. 1996, Arolt et al. 1995c), neurologischen (Spitzer et al. 1994) und onkologischen Patienten, wobei für die Versorgung der letztgenannten Patientengruppe vor allem medizinpsychologische Arbeitsgruppen verantwortlich zeichnen (Koch & Weis 1998, Tönnessen & Schwarz 1993,1994; Weis et al. 1991, Fritzsche et al. 1998).
Konsiliarpsychiatrie wurde von den psychiatrischen Abteilungen, deren Zahl sich von 61 Abteilungen 1979 auf 125 im Jahr 1995 etwa verdoppelt hat (Rössler et al. 1996, Rössler & Riecher 1992), zunehmend in ihrer Funktion wahrgenommen, das psychiatrische Fachgebiet mit seinen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten für die somatischen Disziplinen transparent zu machen, um somit auch Vorurteile gegenüber psychisch Kranken und (pessimistisches) Unwissen abzubauen (Schneider 1992, Diefenbacher & Saupe 1996). Der Arbeitskreis der Leitenden Ärzte psychiatrischer Abteilungen am Allgemeinkrankenhaus hat dem Thema Konsiliarpsychiatrie im Rahmen seiner Jahrestagungen einen festen Platz eingeräumt (z.B. Fiebiger 1995, Saupe & Diefenbacher 1995, Wagner 1995). Seit 1992 wird auf den Kongressen der DGPPN ein Symposium zu konsiliarpsychiatrischen Fragestellungen veranstaltet (Mielke & Diefenbacher 1998, Saupe & Diefenbacher 1996a, 1998b). Konsiliarpsychiatrie und -psychotherapie findet vermehrt in den psychiatrischen Lehrbüchern Beachtung (z.B. Faust 1995, Saupe & Diefenbacher 1998), eine erste Monographie der praktischen Konsiliarpsychiatrie und Psychotherapie wurde vorgelegt (Saupe & Diefenbacher 211996b). Ansatzweise findet eine Konzeptualisierung der Konsiliarpsychiatrie als Teil gemeindepsychiatrischer Versorgung statt, wie dies etwa in Großbritannien der Fall ist (Bass 1995, Diefenbacher & Saupe 1994b, Eikelmann 1998, S.61), zunehmend wird auf die Filterfunktion des Allgemeinkrankenhauses und die damit verbundene Rolle psychiatrischer Konsiliardienste für die Diagnose bislang unerkannter behandlungsrelevanter psychischer Störungen hingewiesen (Arolt 1994, Saupe & Diefenbacher 1995, 1996c, Klug & Häfner 1980). Abgesehen von Erfahrungsberichten (Fegers 1999) gibt es keine Angaben über den Umfang der von niedergelassenen Nervenärzten und Psychiatern geleisteten konsiliarischen Versorgung von Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland, wie dies von Wancata & Gössler (1999) kürzlich für Österreich vorgelegt wurde.
1.3.4 Exkurs: Psychosomatische und medizinpsychologische Konsildienste
Psychosomatische und medizinpsychologische Konsildienste sind nicht Gegenstand dieser Arbeit, da aber der Sonderweg der ehemaligen Bundesrepublik (Meyer 1994) dazu geführt hat, daß neben der psychiatrischen eine eigenständige psychosomatische Konsiliarversorgung entstand, und sich zusätzlich als dritter Zugang die Konsiltätigkeit medizinischer Psychologen entwickelte, sollen diese Nachbarbereiche im folgenden kurz gestreift werden.
Auch von seiten der primär konsiliarisch tätigen Psychosomatiker wurde lange bedauert, daß
der psychosomatische Konsiliardienst .. in mehrfacher Hinsicht als Stiefkind der psychosomatischen Medizin angesehen werden kann. So sind viele Kolleginnen und Kollegen froh, wenn sie diese oft sinnlos erscheinende, frustrierende, nur wenig Rückmeldung mit sich bringende Tätigkeit delegieren können (Jordan et al 1989).
Wirsching und Herzog (1989) weisen ausdrücklich daraufhin, daß es erst Ende der 80er Jahre
innerhalb kurzer Zeit zu einer erstaunlichen Fülle nationaler und europäischer Aktivitäten gekommen (sei), die dem bislang eher problematischen, vielleicht sogar stiefmütterlich behandelten Bereich der Kooperation von Psychosomatik und klinischer Medizin in sogenannten Konsiliar-/Liaisondiensten einen unerwarteten Aufschwung verschafft haben (ebd.).
Berührungspunkte und Diskussionen zwischen Konsiliarpsychiatern und Konsiliar-Psychosomatikern in Deutschland sind lange selten geblieben (Bönisch & Meyer 1983, Meerwein 1983, Bräutigam 1988, Blankenburg 1988). Innerhalb der ECLW-Studie ist es zu einem vermehrten Meinungsaustausch gekommen, erste vergleichende Untersuchungen zur Tätigkeit einzelner Dienste wurden vorgelegt (Fritzsche et al. 1994a, 1998, Knorr et al. 1996, Diefenbacher & Knorr 1994), das psychosomatische Konsil in der Psychiatrie wurde untersucht (Häfner et al. 1998).
Der Anteil medizinpsychologischer Konsiliarliaisondienste ist vergleichsweise gering und hauptsächlich auf universitäre Einrichtungen beschränkt (Herzog & Hartmann 1990). Die Bedeutung verhaltensmedizinischer Interventionen, die von medizinpsychologischen Konsiliar-22Liaisondiensten erprobt werden (Lupke et al. 1995, Ehlert et al. 1999), sind vielversprechend, verhaltensmedizinische Ansätze im Bereich der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen bzw. Alkoholkrankheit werden zunehmend im Bereich der Konsiliar-Liaisonpsychiatrie rezipiert (Hohagen & Berger 1998, Huse et al. 1999, Veltrup & Wetterling 1999, John et al. 1996). Auf die wichtige Rolle der Medizinpsychologie in der Psychoonkologie wurde bereits hingewiesen (Koch & Weis 1998).
Teil 2
Fußnoten:
Der Begriff Liaison wurde in der amerikanischen Psychiatrie schon früher benutzt: Adolf Meyer hatte ’Liaisontätigkeit‘ als Bestandteil der psychiatrischen Ausbildung empfohlen (zit. nach Lipowski 1981); GK Pratt (1926) vom National Committee on Mental Hygiene wollte die Rolle der Psychiatrie am Allgemeinkrankenhaus als die eines Verbindungsgliedes (liaison agent) sehen, als Integrator des Wissens der anderen medizinischen Fachgebiete in eine mächtige Kraft mit heilender Wirkung (zit. nach Schwab 1989).
Joraschky & Köhle (1986) haben in ihrem umfangreichen Literaturverzeichnis eine große Zahl amerikanischer Publikationen aus den 60er Jahren aufgenommen. <4>
In Großbritannien ist generell der Begriff liaison psychiatry, und nicht consultation(-liaison) psychiatry gebräuchlich. [Titelseite] Fri Nov 1 14:20:08 2002